Определение и критерии

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) представляет собой социально дезадаптирующий клинический синдром, затрагивающий профессиональную, сексуальную, социальную, физическую, эмоциональную и семейную сферы жизни пациента,проявляется учащенным мочеиспусканием в дневное и ночное время и сопровождается эпизодами неожиданного непреодолимого (императивного) позыва к мочеиспусканию вплоть до ургентного недержания (эпизода потери) мочи при ненаполненном мочевом пузыре. Выделяют "сухой" ГАМП (без недержания мочи (НМ)) и "мокрый" ГАМП (с НМ).

В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГАМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря, др.).

Актуальность проблемы

По эпидемиологическим данным, ГАМП страдает около 17% лиц женского пола и 16% мужского. Каждый третий пациент с ГАМП отмечает эпизоды НМ. У детей особое внимание уделяется так называемым функциональным расстройствамс императивным НМ. Важно заметить, что не менее ? взрослых с ГАМП имеют сформированную в детстве патологическую модель мочеиспускания. В молодом возрасте ГАМП чаще встречается у женщин, в возрасте старше 60 лет преобладают мужчины. С возрастом частота ГАМП увеличивается до 20%.

ГАМП – больная тема для пациента. Она означает снижение социальной и ограничение физической активности с уменьшением продуктивности или полным отказом от работы, вынужденное ограничение сексуальных контактов, потерючувства собственного достоинства. Подстерегают замкнутость, чувство страха потери контроля над мочевым пузырем из-за пятен на одежде и запаха мочи с вечными прокладками, темной одеждой, многими другими жиненными неудобствами. Как результат, наступает депрессия. Большинство пациентов пытаются самостоятельно справиться с симптомами ГАМП и поздно обращаются к врачу. Со своей стороны, врачи недостаточно знакомы с ГАМП, что нередко влечет ошибки диагностики и неадекватную терапию.Как следствие, пациенты еще более самоизолируются.

Считается, что около 40% больных с ГАМП никогда не обращались за помощью к врачу, а из обратившихся к врачу только 27% лечились медикаментозно.ГАМП входит в группу так называемых "симптомов нижних мочевых путей"(СНМП), которые отмечают около 30% мужчин в возрасте старше 50 лет. По ошибочно распространенным представлениям причиной ГАМП у значительной части из них считают доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГП), а выполненнные по поводу нее хирургические вмешательства не менее чем в1/3 случаев оказываются совершенно неэффективными. Так же часто обоснование ГАМП находят в гормональной недостаточности, неврологических заболеваниях, банальном цистите (необоснованные методы лечения которых не дают результатов). Как следствие, пациент и доктор смиряются с мыслью, что это ? на всю жизнь. Далеко не все знают также, что лечения требует ГАМП и без НМ.

Физиология мочевого цикла

Мочевой цикл состоит из чередуемых периодов накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Мышечный слой (детрузор) мочевого пузыря ненапряжен и он со скоростью порядка 50 мл/час наполняется мочой. Первые позывы кмочеиспусканию наступают при 150-250 мл (половинном наполнении) и активное опорожнение ? при 250-500 мл (и более). Большинство людей без проблем выдерживаютнекоторое время после первых позывов к мочеиспусканию до удобного момента посещения туалета. Позывы становятся нестерпимыми лишь при наполнении мочевого пузыря до 1500–2000 мл, когда может произойти неудержание мочи.

В 1/3 случаев ДГ имеет нейрогенную природу. В остальных ее установить не удается (идиопатическая ДГ). Необходимо обратить внимание, что не всегда при симптомах ГАМП находят ДГ. Для ГАМП характерны увеличение содержания нервного фактора роста и гипертрофия нейронов парасимпатических ганглиев с частичной денервацией, микроструктурными изменениями и увеличением числа межклеточныхсоединений гладких мышц детрузора, которые наряду с повышением чувствительности его мускариновых рецепторов создают условия для непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря. Любое спонтанное или спровоцированное сокращение отдельных миоцитов запускает приступ ГАМП с вытекающими последствиями.

В мочевом цикле происходят следующие изменения. Во-первых, снижается физиологический функциональный и образуется остаточный после мочеиспускания объем мочи, уменьшаются пороговое давление и объем мочеиспускания.Позывы к мочеиспусканию (иногда с НМ) появляются при объеме мочи в мочевом пузыре всего в 50–150 мл. Во-вторых, сокращается по времени фаза накопления. И в-третьих, утрачивается способность произвольной отсрочки мочеиспускания.

Признаки ГАМП усиливаются во время стресса, при употреблении содержащих кофеин жидкостей и алкоголя.Страдающие ГАМП боятся выпить даже немного жидкости передвыходом из дома, знают наизусть расположение всех туалетов в месте обитания. Имеют «вечных спутников» – тряпки, прокладки, памперсы.

Диагноз

На первом этапе выявляется дисфункция нижних мочевых путей и ее возможные причины. Для этого проводят тщательное интервьюирование (жалобы, анамнез) и изучают дневник мочеиспусканий пациента. Дневник заполняетсяпациентом на протяжении не менее 72 часов до осмотра с отметкой частоты и объемов мочеиспускания каждые два часа в дневное время и отдельно (по числу мочеиспусканий) в ночное время. Кроме этого, проводят клинический осмотр с исследованием per rectum и per vaginum, общий, биохимический ибактериологический анализ крови и мочи.

На втором этапе осуществляется дифференциальная диагностика обусловивших дисфункцию нижних мочевых путей патологических состояний, включающая ультрасоноскопию мочевой системы с определением остаточного объема мочи,по показаниям рентгенологическое (в том числе томографическое) исследование позвоночника, головного мозга и мочевой системы, экскреторную урографию, цистографию и восходящую уретрографию. При необходимости осуществляется эндоскопическое исследование нижних мочевых путей. В отношении рутинной цистометрии следует заметить, что она, помимо низкой чувствительности, является инвазивной и требует обученного персонала.

На третьем этапе определяются тип дисфункции и тактика лечения, для чего осуществляются неврологический осмотр с оценкой ментального статуса, сенсорной чувствительности, моторной функции и рефлексов; уродинамическое исследование (выявление диагностических колебаний детрузорного давления) и электромиография мочевого пузыря.

Пациент может настаивать на скорейшем начале лечения до завершения всех диагностических процедур, и отказывать ему в этом не следует. Заметим специально, что термин ГАМП как клинический синдром был введен именнодля возможности быстрого назначения эмпирической терапии. Тем более что ГАМП имеет высокую распространенность, а уродинамическое исследование, не считая его сложности и неабсолютной точности, отличается к тому же высокой стоимостью.

Диагноз ГАМП ставится методом исключения аномалий мочевого пузыря и уретры, инфекции мочевых путей и половых органов, камня в мочевом пузыре, интерстициального цистита, гиперплазии простаты, стриктуры уретры, рака простаты, везикоптоза, заболеваний периферической и центральной нервной системы, травм, других состояний.

Лечение

Лечение направлено на восстановление утраченного контроля накопительной способности мочевого пузыря с улучшением качества жизни пациентов.

Стиль жизни

Дома должен быть удобный туалет, обеспечивающий возможность ненапряженного мочеиспускания. Необходимо исключить прием кофеинсодержащих продуктов. Они допускаются, когда пациент имеет быстрый доступ к туалету.То же касается и приема алкоголя. Жидкость следует рекомендовать в обычных объемах, до 2 литров в сутки, особенно в жаркое время. Пациент должен посещать туалет только при необходимости. Некоторые пытаются делать это чаще, что не является правильным. Обязательна тренировка мочевого пузыря.Пациента учат шаг за шагом перед освобождением увеличивать наполнение мочевого пузыря с удлинением интервала времени между опорожнениями. Полезными являются в общей системе физических занятий упражнения для мышц таза. Пациентам с избыточной массой тела даются рекомендации по ее снижению.Обеспечивается эффективное лечение имеющихся у пациента других заболеваний.

Эти мероприятия в комплексе оказываются эффективными в половине случаев, позволяя в течение нескольких месяцев восстановить нормальную функцию детрузора.

Медикаментозное лечение

Является основным при ГАМП. Препараты первого выбора – антимускариновые (антихолинергические)лекарственные средства: пропантелина бромид, оксибутинина гидрохлорид, троспиума хлорид, пропиверин, толтеродина тартрат и солифенацина сукцинат. Препараты других групп в медикаментозном лечении ГАМП используются гораздо реже и, главным образом, как дополнение к антимускариновым.

Селективные альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин, аеразозин, доксазозин, тамсулозин) эффективны у 1/3 пациентов, и их приходится сочетать с препаратами антихолинергического действия.Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) можно использовать не у всех пациентов. Назначать необходимо с большой осторожностью. Симптомы ГАМП у женщин в период климакса или менопаузы в некоторых случаях успешно устраняются назначением заместительной гормонотерапии (препараты эстриола).

Опыт применения блокаторов ванилоидных рецепторов (капсаицин, ресиниферотоксин) небольшой. Аналоги вазопрессина (десмопрессин) также имеют ограниченную областьприменения, чаще назначают при никтурии. Препараты других групп (блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитические релаксанты, др.) при ГАМП малоэффективны и сегодня не используются.

Физические методы лечения

Возможно использование разных видов нейромодуляции с восстановлением нарушенного и/или утраченного механизма мочеиспускания путем прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическимтоком через мышечные волокна и кожу. Наиболее эффективными считаются афферентная электростимуляция тибиального и сакрального нервов. При первой иглу (активный электрод) вводят на 3 см выше медиальной лодыжки так, чтобы ее кончик располагался в непосредственной близости от тибиального нерва.Проводят повторные сеансы длительностью 30 минут один раз в неделю. Вторая предполагает имплантацию электростимулятора с размещением электрода у третьего сакрального нерва. Используется также обратимая денервация мочевого пузыря методом введения под его шейку препарата «Ботокс».

Хирургическое лечение

Показанием для хирургического лечения является отсутствие эффекта от медикаментозного. Известны такие виды вмешательств, как гидрорастяжение мочевого пузыря, подслизистое введение объемных агентов (коллаген),селективный крестцовый крионейролиз, "брахитерапия" – стимуляция крестцовых нервов изотопами радия, миоэктомия (аутоувеличение) детрузора, илиоцистопластика.Однако основным остается медикаментозное лечение. Целостный подход к лечению пациента с индивидуально подобранными лекарственными средствами является залогом успеха в решении всего комплекса медицинских, социальных и психологических проблем, возвращает его в активную социальную жизнь и существенным образом улучшает ее качество.

Литература

1. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Consilium medicum. 2003; Том 5, №7, 405-411.
2. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М. МедПрессИнформ., 2003.
3. Abrams P., Cardoso L., Fall M. et al. The standardization of terminology of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS. Neurol Urodyn 2002; 21, 167–178.
4. Abrams P, Cardoso L, Fall M et al. The standardization of terminology of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS. Urology 2003; 61, 37–49.
5. Bauer S., Koff S. A., Jayanthi V. R. Voiding dysfunction in children: neurogenic and non-neurogenic. In: Walsh PC et al., ed. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia, Penna: WB Saunders Co. 2002; 2231–2283.
6. Bengtson J, Chapin MD, Kohli N, Loughlin KR, Seligson J, Gharib S. Urinary incontinence: guide to diagnosis and management. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital. 2004.
7. Dowling-Castronovo A, Bradway C. Urinary incontinence. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003; 83-98.
8. Finnish Medical Society Duodecim. Urinary incontinence in women. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.2005.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish IntGuidelines Network (SIGN). 2004.
10. Steers, W.D. Overactive Bladder (OAB): What We Thought We Knew and What We Know Today. // UEA J Urology, 2002; vol. 1, no. 4, 3-10.
11. Stohrer M., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E. at al. Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. European Association of Urology. 2003.
12. Zinner N, Harnett M, Sabaunjian L et al. The overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary incontinence in patients with overactive bladder. J Urol 2005; 173: 1639–43